viernes, 28 de julio de 2017

FUMAR,ALCOHOL Y SOL PROVOCAN CANCER...CHAU VACACIONES EN ESPAÑA


La causa de muchos cánceres son errores en el ‘corrector’ del ADN


Científicos del Centro de Regulación Genómica han estudiado los genomas de más de 1.000 tumores y han identificado un proceso importante que genera mutaciones que provocan cáncer. La causa de muchas de las mutaciones en cánceres humanos son los errores en el mecanismo de reparación del ADN o corrector. La luz del sol y el consumo de alcohol favorecen que estos errores ocurran, dando lugar a más mutaciones en las regiones esenciales del genoma.

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La reparación del ADN normalmente es extremadamente precisa y cuidadosa, pero algunos tipos de daños solo se pueden reparar utilizando 'correctores' de baja fidelidad. / Fotolia
La principal causa del cáncer son los cambios en el ADN de nuestras células que vamos acumulando a lo largo de nuestra vida, y no tanto, los que hemos heredado de nuestros padres. Identificar las causas de estos cambios o mutaciones es un reto muy difícil porque hay muchos procesos que pueden dar lugar a un mismo cambio en la secuencia del ADN.
Investigadores del Centro de Regulación Genómica (CRG) en Barcelona han identificado uno de los mecanismos importantes que causa estas mutaciones y han visto que se trata de una serie de errores que introduce el corrector del ADN, un mecanismo cuya función es reparar los daños en nuestro genoma.
Los científicos han identificado este proceso estudiando grupos de mutaciones en más de un millar de genomas de tumores. Es decir, han estado buscando mutaciones que se encontraran muy cerca, en una misma región del genoma, de manera que fuera muy difícil que se tratara de una casualidad. El objetivo era obtener una visión más precisa de los factores mutágenos que afectan a las células humanas y que podrían dar lugar al cáncer.
"Es probable que los grupos de mutaciones hayan producido al mismo tiempo, así que, si buscamos varias mutaciones cercanas que aparezcan todas a la vez, podemos tener una mejor comprensión de qué es lo que ha dañado el ADN", comenta Fran Supek, primer autor del trabajo en el CRG y actualmente jefe de grupo e investigador Ramón y Cajal en el Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona (IRB Barcelona).
El proceso, que debería proteger el genoma de daños, se puede encontrar alterado y empezar a introducir grupos de mutaciones
"Es como cuando la policía estudia un patrón de crímenes recurrentes con el fin de encontrar un asesino en serie. Aquí, nosotros demostramos que estudiando patrones de grupos de mutaciones y utilizando un gran número de genomas de cáncer, podemos identificar a los culpables que causan las mutaciones en los tumores", aclara el investigador.
Nuevos procesos que causan mutaciones
Al analizar los grupos de mutaciones, los expertos han identificado nueve marcas de mutaciones que eran evidentes en más de 1.000 genomas de tumores de diversos órganos. Sus resultados, publicados en la revista Cell, revelan nuevos procesos que causan mutaciones, incluido un caso inusual en el que está implicado el mecanismo de reparación del ADN. Este mecanismo, que normalmente debería proteger el genoma de daños, se puede encontrar alterado y empezar a introducir grupos de mutaciones.
"Nuestro trabajo ofrece información sobre nuevos mecanismos biológicos que hay detrás de algunos tipos de cánceres. Por ejemplo, los principales oncogenes implicados en melanoma son bastante conocidos, pero no sabemos qué mutaciones son las que hacen que se activen estos oncogenes. Aunque hay bastantes mutaciones en melanoma que se sabe que son una consecuencia directa de la radiación ultravioleta, el origen de las mutaciones que afectan a los principales oncogenes todavía es un misterio. Nosotros hemos identificado un mecanismo que tiene la capacidad de activar estos oncogenes y de inducir el cáncer en melanoma", añade Supek.
Uno de estos nuevos procesos de mutación es bastante inusual y es el más evidente en genes que se encuentran activos. Estas regiones están más protegidas por los mecanismos de reparación y corrección de ADN, es decir que la reparación de ADN se centra especialmente en aquellas regiones donde es más necesario preservar la información genética.
"Los resultados sugieren que la exposición a carcinógenos, como grandes cantidades de alcohol, pueden desequilibrar la maquinaria de reparación y hacerla pasar de un modo de alta fidelidad y precisión, hacia un modo propenso a hacer errores. Ello hace disparar las tasas de mutación en las partes más importantes del genoma", afirma Ben Lehner, profesor de investigación ICREA, jefe de grupo en la Unidad de Biología de Sistemas del EMBL-CRG y autor principal de este estudio.
"Esta propensión al error del mecanismo de reparación genera un gran número de mutaciones y es probablemente una de las principales fuentes de mutaciones en las células humanas," recalca.
La reparación del ADN es extremadamente importante puesto que nuestros cuerpos están renovando constantemente sus células, lo que implica tener que copiar más de dos metros de ADN y, por tanto, inevitablemente se introducen errores. Además, los agentes mutágenos en el ambiente como la luz del sol o fumar tabaco, dañan el ADN y los procesos de reparación se encargan de repararlo.
"Esta propensión al error del mecanismo de reparación genera un gran número de mutaciones", indica el científico
La reparación del ADN normalmente es extremadamente precisa y cuidadosa, pero algunos tipos de daños solo se pueden reparar utilizando 'correctores' de baja fidelidad. Son los errores introducidos por este tipo de correctores menos cuidadosos los que causan muchas de las mutaciones que los investigadores han visto en diferentes tipos de tumores como los de hígado, colon, estómago, esófago y pulmón.
Cómo se generan mutaciones con altos niveles de alcohol
Se sabe que el alcohol contribuye a varios tipos de cáncer pero, sorprendentemente, los mecanismos biológicos que hay detrás aún no están claros. El trabajo de Supek y Lehner sugiere que uno de los efectos del alcohol, cuando se consume en grandes cantidades, es el incremento en el uso de la reparación de baja fidelidad del ADN y, de este modo, se incrementa también la tasa de mutaciones en las regiones más importantes del genoma.
Este hallazgo ofrece una primera pista y deja entrever uno de los procesos por los que el alcohol puede contribuir al riesgo de cáncer. Asimismo, una alta exposición a la luz del sol parecería tener consecuencias similares.
En este estudio los investigadores del CRG también han encontrado que fumar está asociado con varios tipos de grupos de mutaciones, ofreciendo nuevos detalles sobre cómo, el hecho de fumar, acaba causando terribles daños en nuestro ADN.
Referencia bibliográfica:
Supek, Fran and Lehner, Ben. "Clustered mutation signatures reveal that error-prone DNA repair targets mutations to active genes". Cell 27 de julio de 2017 DOI: 10.1016/j.cell.2017.07.003

jueves, 27 de julio de 2017

Rsonancia magnética funcional y electroencefalografía | 25 JUL 17

Escáneres podrían mostrar la consciencia en pacientes en coma

Los exámenes normales con frecuencia pasan por alto señales sutiles de que el paciente está "despierto"
Autor: Robert Preidt MedlinePlus
Unos escáneres cerebrales sofisticados podrían detectar la consciencia en pacientes con lesiones cerebrales que parecen estar inconscientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), según un nuevo estudio.
"La detección temprana de la consciencia y la función cerebral en la UCI podría permitir a las familias tomar decisiones más informadas sobre la atención médica de sus seres queridos", afirmó el autor colíder del estudio, el Dr. Brian Edlow, del Centro de Neurotecnología y Recuperación Neurológica del Hospital General de Massachusetts.
"Además, dado que la recuperación temprana de la consciencia se asocia con unos mejores resultados a largo plazo, estas pruebas podrían ayudar a los pacientes a obtener acceso a los cuidados de rehabilitación una vez son dados de alta de la UCI", planteó Edlow en un comunicado de prensa del hospital.
El estudio incluyó a 16 pacientes con lesiones cerebrales graves en la UCI. Los investigadores concluyeron que las imágenes por resonancia magnética funcional (IRMF) y la electroencefalografía (EEG) podrían revelar un nivel de consciencia que no puede ser detectado por el examen neurológico estándar regular.
Hay varios motivos por los cuales el examen estándar regular podría indicar erróneamente que un paciente está inconsciente. Quizá el paciente no pueda hablar, escribir o moverse debido a la lesión cerebral en sí o a los sedantes, o el médico podría malinterpretar un movimiento débil pero intencional como una respuesta refleja, anotaron los autores del estudio.
Las investigaciones anteriores han sugerido que hasta un 40 por ciento de los pacientes conscientes de lesión cerebral se clasifican erróneamente como inconscientes, apuntaron los investigadores.
Aunque estudios anteriores utilizaron la IRMF o la EEG para detectar la consciencia en los pacientes con lesiones cerebrales que han pasado de los hospitales a la rehabilitación o a centros de cuidados de enfermería, este es el primer estudio que se realiza en pacientes de la UCI, según los investigadores.
"Falta mucho más trabajo para determinar la utilidad de estas técnicas para detectar la consciencia en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas graves", dijo Edlow, que también es profesor asistente de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard.
"Basándose en estos resultados, nuestro equipo... está trabajando para mejorar la precisión de esas pruebas, y estamos planificando un estudio de seguimiento más grande en un futuro cercano", comentó.
El estudio aparece en la edición del 20 de julio de la revista Brain.
FUENTE: Massachusetts General Hospital

NO LES JODAN EL NEGOCIO A LA FARMAFFIA!!!!! Y LOS MEDICOS CORRUPTOS.............


El peligro de terminar el ciclo completo de antibióticos

Imagen al microscopio electrónico de la bacteria 'Escherichia coli'. MANFRED ROHDE/HZI HANDOUT
Para tratar una amigdalitis, lo habitual es que el médico recomiende 10 días de antibióticos. Para la neumonía, también 10 días. Sin embargo, algunos ensayos han comprobado que con un tratamiento de entre tres y seis días para el primero, y de cinco para el segundo, es suficiente.
Esto pone de manifiesto, en gran medida, el abuso en el consumo de estos medicamentos. El uso excesivo de antibióticos es una de las causas de resistencia bacteriana, uno de los principales problemas de salud pública a nivel global que pone en riesgo a la medicina moderna. Solamente en Europa mueren cada año cerca de 25.000 personas por esta razón, según un informe de la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria publicado a principios de 2017.
Un análisis publicado en la revista médica British Medical Journal señala que el mensaje «profundamente arraigado» de tomar el tratamiento al completo para evitar, precisamente, la resistencia antibiótica, no se apoya en evidencias científicas y provoca justo lo contrario.
Dejar el tratamiento antes no crea resistencia bacteriana
«Ya es hora de que políticos, educadores y médicos dejen atrás esta idea», indica uno de los autores, Martin Llewelyn, especialista en Microbiología e Infección en el Brighton and Sussex Unniversity Hospital (Reino Unido). El experto explica a EL MUNDO que es necesario estudiar más profundamente a partir de qué momento es seguro dejar el tratamiento antibiótico. «Hasta ahora, los antibióticos se han prescrito en tratamientos de cierto número de días, dependiendo de la enfermedad a abordar», afirma.
Por ejemplo, para la infección de riñón se suelen recomendar 14 días de antibióticos. «A menudo se cree que si el paciente deja de tomarlo demasiado temprano, eso potenciará la resistencia antibiótica. Esto no es verdad».
Sin ir más lejos, la propia Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 2016, durante la Semana Mundial de Concienciación sobre el Uso de Antibióticos, que «siempre se complete el tratamiento aunque el paciente se encuentre mejor, ya que detenerlo antes de tiempo fomenta el crecimiento de bacterias resistentes».

"Sin evidencias científicas"

Sin embargo, Llewelyn destaca que estas recomendaciones están basadas en la tradición y no en evidencias científicas. Sin embargo, también afirma que no se sabe «con claridad» cuánto tiempo habría que reducir el tratamiento para minimizar las posibilidades de que las infecciones reaparezcan.
«Necesitamos más estudios que demuestren en qué momento es seguro detener el tratamiento, pero llevar a cabo este trabajo es difícil si los médicos y los pacientes siguen creyendo, equivocadamente, que dejar el tratamiento antes de lo que habitualmente se recomienda puede aumentar el problema de la resistencia», afirma el investigador.
El propósito del artículo, explica a este periódico otro de los autores, el profesor Tim Peto, del Centro de Investigación Biomédica de Oxford (Reino Unido), es poner de manifiesto los mitos sobre los riesgos de provocar resistencia bacteriana al reducir la duración de los tratamientos.

La resistencia antibiótica

La amenaza proviene, principalmente, de bacterias que están presentes en nuestra piel, en nuestro intestino o en el ambiente, de forma inofensiva. Las más comunes son la Escherichia coli, la Enterococcus faecium, Staphylococcus auerus o la Klebsiella pneumoniae, entre otros, explica el autor. El problema viene cuando, por alguna razón, pasan a la sangre, y causan la infección.
Cuando una persona toma antibiótico, las cepas de la bacteria sensibles al medicamento son reemplazadas por las resistentes. Por lo tanto, una persona que haya recibido uno de estos tratamientos es «más propensa a tener otra infección resistente», señala a este diario el presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), José Miguel Cisneros.
«Estos medicamentos son maravillosos, porque son capaces de curar al 100%, pero ahora tenemos que tener mucho cuidado con no recetar ni un gramo ni un día de más», explica Cisneros.

Seguir la pauta del médico

En su opinión, las recomendaciones de duración han sido «muy largas». No obstante, añade que «esto no quiere decir que el paciente deje el tratamiento cuando se encuentre mejor, sino que siga estrictamente la pauta del médico».
Este experto indica que, según los datos sobre el consumo de antibióticos publicados en 2016 por el Ministerio de Sanidad, España está entre los primeros puestos del mundo en consumo de estos medicamentos.
En este sentido, señala que nuestro país puso en marcha en 2013 un Plan Nacional de Resistencia Antibiótica «muy completo» pero que, por el momento, carece de financiación.
«Si no frenamos este problema, la medicina moderna no va a ser posible:no habrá trasplantes, ni se podrá atender a pacientes con cáncer, por ejemplo», advierte.
Cisneros indica que, según las estimaciones de las que disponen en la SEIMC, fallecen tres veces más personas por este problema global que por accidentes de tráfico, lo que da una idea de la magnitud del problema.
El trabajo concluye señalando que «los antibióticos son un recurso natural valioso y finito que debemos conservar».

miércoles, 26 de julio de 2017

Día de los Abuelos Mensajeros de la Paz

YO TENGO 4 HIJOS Y TRES NIETOS Y ME DOY POR BIEN CUMPLIDO

Los hombres tienen cada vez menos espermatozoides

En menos de 40 años, bajó más de un 50% la cantidad por milímetro de esperma. Pero no está claro que eso influya en la fertilidad. 
Los hombres tienen cada vez menos espermatozoides
Espermatozoides, durante una fertilización in vitro (AFP)
El número de espermatozoides que producen los hombres occidentales es cada vez menor, según revela un estudio de la Universidad Hebrea de Jerusalén publicado en la revista "Human Reproduction Update".
Así, entre 1973 y 2011, el número de espermatozoides por milímetro de esperma en los hombres de países occidentales disminuyó un 52,4%. Y en el caso del número de espermatozoides por eyaculación, el retroceso es aún mayor: un 59,3%.

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"Ante la importancia de los espermatozoides para la fertilidad masculina y la salud, este estudio supone una urgente llamada de atención para investigadores y autoridades sanitarias de todo el mundo", señala el director de la investigación, Hagai Levine, en un comunicado.
No obstante, según apunta Artur Mayerhofer, del centro de biomedicina de la Universidad Ludwig Maximilians en Munich, el estudio no analiza características de los espermatozoides como su movilidad ni posibles cambios morfológicos. "Por tanto, no está claro que a la luz de los datos se pueda deducir que los hombres son realmente menos fértiles", añade este experto, que no participó en el estudio.
Con todo, aclara, la reducción del número de espermatozoides es sólo la punta del iceberg, pues la investigación apunta una tendencia hacia problemas como el aumento de tumores en los testículos, criptorquidia o morbilidad y mortalidad general.
El equipo de expertos liderado por Levine analizó 7.518 estudios con información sobre el número de espermatozoides procedentes de dos bases de datos. Después, siguiendo unas estrictas normas de selección, descartaron algunos -por ejemplo hombres con enfermedades crónicas- hasta quedarse con 244 mediciones de espermatozoides de 185 estudios en los que habían participado unos 43.000 hombres.

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Después, dividieron a los hombres en dos regiones: con estilo de vida occidental (Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda) y el resto del mundo, principalmente Asia, África y Sudamérica. De esta última zona procedían el 28% de las mediciones.
Según la media estadística, el número de espermatozoides por milímetro de esperma en el caso de los hombres occidentales disminuyó en torno a un 1,4% anual entre 1973 y 2011. Y el retroceso en la cifra por eyaculación fue de un 1,6%. Estas cifras hacen referencia a hombres que no habían tenido hijos. Entre quienes sí tenían, el retroceso anual era de un 0,8% por milímetro de esperma y por eyaculación.
"Este estudio muestra claramente por primera vez que el retroceso es fuerte y permanente", escribe la coautora de la investigación Shanna Swan, del Icahn School of Medicine at Mount Sinai en Nueva York. E insta junto al resto del equipo a investigar las causas para poder tomar medidas.

martes, 25 de julio de 2017

CADIZ SE MUERE


Cádiz continúa entre las provincias con mayor tasa de mortalidad

  • Tiene la segunda más alta de España
  • El médico Antonio Escolar, asesor técnico de la Delegación de Salud, destaca la influencia de las desigualdades sociales en la salud
La mortalidad en la provincia de Cádiz ha descendido en los últimos años, pero sigue estando por encima de la media española. Según datos del Centro Nacional de Epidemiología, del Instituto de Salud Carlos III, desde 1975 hasta 2015, la mortalidad ha caído en todo el país, incluyendo Cádiz. A priori, se trata de una noticia positiva, pero no lo es tanto si tenemos en cuenta que pese a este descenso, nuestra provincia es la segunda con la tasa de mortalidad más alta, solo detrás de Melilla en el caso de mujeres y de Sevilla en el caso de los hombres. Es decir, continúa a la cola en cuanto a esperanza de vida respecto al conjunto de provincias españolas.
El epidemiólogo y médico especialista en Salud Pública Antonio Escolar, asesor técnico de la Delegación Territorial de Salud de la Junta de Andalucía en Cádiz junto con el también médico Juan Antonio Córdoba, ha recogido datos de la provincia para la planificación del IV Plan Andaluz de Salud (para el periodo 2013-2020) y destaca la gran influencia de las desigualdades sociales en la salud de la población gaditana.
Escolar señala que las desigualdades sociales en Cádiz (tanto en la provincia como en la capital) son ligeramente superiores a las de otros lugares de España, especialmente en los hombres, "y esta desigualdad influye en la mortalidad", sentencia.
  Tasa de mortalidad por sexo
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"Si hablamos de promedio, la ciudad de Cádiz está por encima de la media de Andalucía y de España en mortalidad en general. Ahora bien, si descomponemos este dato poniendo un filtro social, como es por ejemplo el nivel de estudios, comprobamos que las personas con estudios universitarios no tienen un exceso de mortalidad, pero sí las personas sin estudios", explica este médico, quien sostiene que si la tasa hubiera sido solo la de los universitarios, habría casi un 25% menos de muertes.
La mortalidad es mucho menor en las personas con estudios universitarios
Antonio Escolar llama la atención sobre el hecho de que "tenemos una concepción de la salud medicalizada", de tal manera que "confundimos salud con enfermedad". Precisa que "la enfermedad tiene que ver con el sistema sanitario, mientras que la salud está relacionada con las condiciones de vida: la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación, el aire que respiramos... En la vida cotidiana, hay un conjunto de factores que van a condicionar que tengamos más o menos salud". Así, sostiene que "cuando hablamos de salud, hablamos de tasa de paro, de nivel de estudios de la población, de la dificultad para llegar a fin de mes, del acceso a los alimentos, la disponibilidad de las instalaciones deportivas y muchas cosas más, porque los determinantes sociales están en la raíz de los problemas de salud". Ahondando en esta idea, manifiesta que "el capital en la salud es un empleo digno, un salario digno, educación, una alimentación saludable, una pensión digna, unos servicios sociales adecuados, una ley de dependencia bien financiada", entre otras cosas.
  Evolución desde 1975
Evolución desde 1975
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Asegura que el impacto de todos estos factores en la población, desde el nacimiento y a lo largo de los años, "acaba manifestándose en desigualdades sociales en salud, porque las generaciones acumulan historias sociales, experiencias sociales, condiciones de vida mejores o peores, y el resultado final de ese acúmulo acaba manifestándose en un mayor o menor riesgo de muerte, de enfermedad y de tener determinados hábitos", argumenta.
Todo esto, según Antonio Escolar, influye en que la provincia de Cádiz tenga los indicadores de salud inferiores al promedio de España. Porque a pesar de haber mejorado y de que la mortalidad está cayendo, lo que supone un aumento en la esperanza de vida, la realidad es que ésta ha aumentado más en el resto de España que en Cádiz, así que la desigualdad en este aspecto "se mantiene".
Este técnico hace referencia al estudio Urban Audit del Instituto Nacional de Estadística (INE), que recoge que entre las diez ciudades con peor situación socioeconómica -de todas las que analiza-, cinco son de la provincia de Cádiz, y una de ellas es precisamente la capital gaditana.
Pero recuerda que esto no es una realidad desconocida, ya que los indicadores de pobreza y exclusión social están reflejados en estudios de Cáritas y en el informe FOESSA. "Con la crisis, se han agravado estos problemas, y ese es el caldo de cultivo en el que se cuecen las desigualdades en salud: a más pobreza y desigualdad social, tendremos peores indicadores de enfermedad y mayor desigualdad en salud".
Destaca que en general, se observa que en la provincia de Cádiz, la mortalidad ha caído en los últimos años, pero la desigualdad social en la mortalidad se mantiene, y sigue siendo mayor en personas de clase social o nivel educativo o socioeconómico más bajo".
De esto se extrae, según el epidemiólogo y especialista en Salud Pública, que todos los grupos sociales han mejorado en cuanto a sus riesgos de muerte, pero la distancia que había entre unos y otros no se ha reducido. Por eso, cuando se plantea el objetivo de un sistema de salud, asegura que "no solo debe ser reducir la frecuencia de enfermedades y muertes en conjunto, sino además, reducir la desigualdad. Es decir, que todos seamos más iguales en los riesgos".
Por todo ello, sostiene: "Reivindicar salud es reivindicar equidad. Cuando entendamos que la salud está en todas las políticas, habremos dado un paso de gigante para mejorar la salud de la población".
En este sentido, menciona informes de la OMS "que dicen que el secreto de todo esto está en las políticas sociales, económicas, laborales y fiscales que tengan como objetivo la reducción de la desigualdad social". Y habla de un estudio de la RAND Corporation de EEUU "que demuestra que lo más relevante para la salud de las poblaciones es el porcentaje de gasto social: cuanto más gasto social, mejores niveles de salud, y cuanto menos gasto social, peores niveles de salud y más desigualdades".
Señala que en España, la desigualdad social ha aumentado en los últimos años, de tal manera que "la jerarquía de bienestar se hace más ancha en la base y más estrecha en la cúspide, que acumula más riqueza y patrimonio. Y la base, aunque sea más grande, acumula más pobreza y desigualdad". Al respecto, apunta que España junto a Rumanía y Grecia son los países con la mayor desigualdad socioeconómica; además, "estamos también a la cola de Europa en gasto social".
Antonio Escolar indica que todo esto se traduce en "servicios sociales descapitalizados e infrafinanciados, coberturas de desempleo pobrísimas, pensiones muy bajas, dependencia infrafinanciada, poco apoyo a la infancia y familias con necesidades, ayudas sociales escasas...".
Para él, la clave para mejorar la salud de la población está en disminuir las desigualdades sociales que, además, es algo que "favorece a todo el mundo, tanto a los que tiene más como a los que tienen menos; porque la desigualdad es una fuente de conflictos sociales y eso perjudica a todo el mundo".
Así, para este médico, el gasto social es "el principal determinante de la salud de las poblaciones, siempre que tenga una orientación radicalmente equitativa" y sostiene que "si queremos mejorar los niveles de salud de la población, hay que hacer políticas en todos los sentidos con el objetivo de disminuir la desigualdad, porque más equidad es más salud", concluye.

DIME COMO CAGAS Y TE DIRE QUIEN ERES


Constipación crónica

Cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo
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Autor: Umar Hayat. Mohannad Dugum, Samita Garg Journal CME Vol 84, Nº 5 May 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción
La constipación crónica tiene causas variadas y mecanismos posibles. A pesar de los tratamientos conservadores tradicionales válidos y de primera línea, si estos fallan, los médicos pueden elegir entre una creciente lista de tratamientos posibles, adaptados a la causa en cada paciente.
Este artículo discute cómo funciona la defecación (o no), los tipos de constipación crónica, las herramientas de diagnóstico disponibles y los tratamientos nuevos, incluyendo algunos en desarrollo.
 Epidemiología de la constipación
La constipación crónica es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, afectando al 15% de los adultos en general y al 30% de los adultos >60 años. Puede ser un trastorno primario o secundario a otros factores. Es más frecuente en las mujeres y los ancianos institucionalizados. Se asocia con factores socioeconómicos, el estado de salud, la depresión, la poca actividad, ciertos medicamentos y situaciones de estrés. Dada su elevada prevalencia e impacto en la calidad de vida, también se asocia con una utilización significativa de los recursos para la asistencia sanitaria.
La constipación crónica está vinculada al estado socioeconómico más bajo, la depresión, la falta de actividad, ciertos medicamentos y eventos estresantes de la vida.
♦ Constipación definida por los criterios de Roma IV
Los médicos y los pacientes pueden no concordar en cuanto al significado de la constipación. Los médicos la consideran principalmente como evacuaciones infrecuentes, mientras que los pacientes tienden a tener una definición más amplia. Conforme a los criterios de Roma IV, la constipación crónica se define por la presencia de características que permanecen durante al menos 3 meses (con inicio de los síntomas en menos de 6 meses antes del diagnóstico), como las siguientes:
1) Dos o más de las siguientes características para el 25% de las defecaciones:
Tensión
Heces gruesas o duras
• Sensación de evacuación incompleta
 Sensación de obstrucción anorrectal o bloqueo
• Maniobras manuales para facilitar la evacuación
• Menos de 3 deposiciones espontáneas por semana.
2) Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes.
3) El paciente no cumple los criterios para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable.
Causas de constipación secundaria
Trastornos neurológicos y de la motilidad
Amiloidosis
Diabetes
Enfermedad de Hirschsprung
Hipotiroidismo
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Lesión de la médula espinal
Tumores espinales o ganglionares
Accidente cerebrovascular
⇒ Enfermedades en las que el tratamiento puede causar constipación
Desorden bipolar
Dolor crónico
Depresión
Enfermedad de Parkinson
Esquizofrenia
⇒  Medicamentos
Anticolinérgicos
Anticonvulsivos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antiespasmódicos
Bloqueantes de los canales de calcio
Opioides
⇒  Otras causas
Enfermedad de Chagas
Trastorno de conversión
Disminución de la ingesta de líquidos
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Dieta baja en fibra
Obstrucción mecánica
 
 La defecación es compleja
La defecación comienza cuando el recto se llena con heces provocando la relajación del esfínter anal interno y el deseo de defecar. El esfínter anal externo, que está bajo control voluntario, puede entonces contratarse para retrasar la defecación o relajarse para permitir que las heces sean expulsadas.
Los músculos colónicos impulsan las heces hacia el recto con contracciones localizadas repetitivas que ayudan a mezclar y promover la absorción del contenido mientras que las contracciones más prolongadas coordinadas (propagación de mayor amplitud) que, en individuos sanos, impulsan las heces hacia adelante desde el colon distal, varias veces al día. Estas contracciones usualmente ocurren por la mañana y se acentúan por la distensión gástrica dada por los alimentos y el reflejo gastrocólico resultante.
La serotonina (5-HT) es liberada por las células enterocromafines en respuesta a la distensión de la pared intestinal. Mediante movimientos peristálticos del tracto gastrointestinal por la unión a los receptores (especialmente 5-HT4) se  estimula la liberación de neurotransmisores como la acetilcolina provocando la contracción del músculo liso detrás del contenido luminal y la propulsión hacia adelante.
Los agonistas de la 5-HT4 más nuevos, altamente selectivos, tienen poca afinidad por los receptores HERG-K+ y no tienen propiedades proarrítmicas
 
 Trastornos de constipación primaria
La American Gastroenterological Association clasifica la constipación en 3 grupos, según el tránsito colónico y la función anorrectal:
♦ Constipación de tránsito normal
Normalmente, las heces tardan de 20 a 72 horas en pasar a través del colon. La duración del tránsito está influenciada por la dieta, los fármacos, el nivel de actividad física y el estado emocional.
La constipación de tránsito normal es el tipo más común de estreñimiento. A veces, el término es utilizado indistintamente para el síndrome del colon irritable con constipación predominante, pero dicho síndrome es una entidad distinta caracterizada por dolor abdominal aliviada por la defecación como síntoma primario, además de tener heces blandas Estas dos condiciones pueden ser difíciles de distinguir, especialmente si el paciente no puede describir los síntomas con precisión.
♦ Constipación de tránsito lento
La constipación de tránsito lento, también denominada constipación de tránsito retardado, colonoparesia, inercia colónica y seudoobstrucción,se define como el tránsito prolongado de las heces en el colon, es decir, por más de 5 días. Puede ser el resultado de la disfunción del músculo liso del colon, el compromiso de las vías nerviosas colónicas, o ambos, lo que lleva al peristaltismo lento del colon.
En estos pacientes, los factores que pueden afectar la motilidad del colon, como el uso de opiáceos y el hipotiroidismo, deben ser cuidadosamente evaluados. Los opioides son notorios por causar constipación por disminución del tono intestinal y de la contractilidad, aumentando así el tiempo de tránsito colónico. También contraen los esfínteres anales, provocando una disminución de la evacuación rectal.
♦ Disfunción de salida
La disfunción de salida, también denominada disfunción del piso pélvico o trastorno defecatorio, está asociada a la evacuación rectal incompleta, lo que puede ser una consecuencia de la expulsión rectal débil (tránsito lento del colon, hiposensibilidad rectal), resistencia funcional a la evacuación rectal (presión anal de reposo elevada, anismo, relajación incompleta del esfínter anal, defecación disinérgica), u obstrucción de la salida estructural (descenso excesivo del periné, rectocele, intususcepción rectal). Alrededor del 50% de los pacientes con disfunción de salida tiene constipación de tránsito lento.
La defecación disinérgica es la más común de las disfunciones de salida, correspondiendo casi a la mitad de los casos referidos a los centros especializados. Se define como una elevación paradójica del tono del esfínter anal o como menos del 20% de relajación de la presión del esfínter anal en reposo, con propulsión abdominal y pélvica débiles. La biorretroalimentación anorrectal es una opción terapéutica para la defecación disinérgica.

 Constipación secundaria
La constipación puede ser secundaria a varias condiciones y factores, incluyendo:
• Trastornos neurológicos que afectan la motilidad gastrointestinal (por ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal, apoplejía, tumor de células nerviosas o medular, hipotiroidismo, amiloidosis, diabetes mellitus, hipercalcemia)
• Medicamentos utilizados para tratar los trastornos neurológicos
• Obstrucción mecánica
• Dieta (por ej., pobre en fibras, disminución de la ingesta de líquidos).

 Evaluación de la constipación
Es fundamental que los médicos utilicen eficientemente las herramientas de diagnóstico para la constipación, para adaptar el tratamiento al paciente.
La evaluación de la constipación crónica comienza con una historia completa y el examen físico, para descartar la constipación secundaria. Los signos de alarma como la pérdida no intencional de peso, la hematoquezia, el dolor rectal, la fiebre y la anemia ferropénica deben indicar la pronta realización de una colonoscopia, para evaluar la presencia de neoplasia maligna, colitis u otras anormalidades.
Un examen perineal y rectal detallado puede ayudar a diagnosticar los trastornos defecatorios, y debe incluir la evaluación del tono anal y del esfínter durante la simulación de la evacuación. Cuando estén indicados, se deben ordenar análisis de laboratorio para la función tiroidea, los electrolitos y un hemograma completo.
Pautas de alarma: pérdida de peso involuntaria, sangre en las heces, dolor rectal, fiebre, anemia ferropénica
 

 Pruebas adicionales
Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador, o si se sospecha un trastorno defecatorio, se pueden considerar otras pruebas de diagnóstico incluyendo la manometría anorrectal, los estudios de tránsito colónico, la defecografía y la manometría colónica.
La manometría anorrectal y la prueba de expulsión del balón rectal, generalmente se hacen primero debido a su elevada sensibilidad (88%) y especificidad (89%). Estas pruebas evalúan la función de los esfínteres anales interno y externo, en reposo y durante el esfuerzo como así la sensibilidad y la complacencia rectal. La manometría anorrectal también se utiliza en la terapia de biorretroalimentación para los pacientes con defecación disinérgica.
El tiempo del tránsito colónico puede ser medido por la monaometría anorrectal y el test del expulsión del balón rectal. Para el estudio se utilizan marcadores radiopacos, radioisótopos o cápsulas de motilidad inalámbricas para confirmar la constipación de tránsito lento e identificar las áreas de tránsito retardado en el colon.
La defecografía suele ser el paso diagnóstico siguiente cuando la manometría anorrectal y las pruebas de expulsión del globo no son concluyentes o se sospecha una anomalía anatómica del suelo pélvico. Se puede hacer con variadas técnicas.
La defecografía con bario puede identificar los defectos anatómicos, la gammagrafía puede cuantificar la evacuación de las heces artificiales y la defecografía por resonancia visualiza el marco anatómico para evaluar el movimiento del suelo pélvico sin exponer al paciente a la radiación.
La manometría colónica es más útil en los pacientes con constipación de tránsito lento refractaria y puede identificar a los pacientes con disfunción motora del colon sin disfunción del suelo pélvico que pueden beneficiarse de la colectomía subtotal y la ileostomía terminal.


Los tratamientos tradicionales siguen siendo la base terapéutica
Los tratamientos no farmacológicos son las opciones de primera línea para los pacientes con constipación de tránsito normal y la constipación de tránsito lento y deben preceder a otras pruebas diagnósticas. Las modificaciones del estilo de vida y los cambios en la dieta permiten aumentar los factores conocidos que estimulan el reflejo gástrico y la motilidad intestinal aumentando la amplitud de las contracciones propagadas.
Manejo no farmacológico de la constipación crónica
Aumento de la actividad física (más beneficiosa a primera hora de la mañana)
⇒ Entrenamiento en el retrete: Instruir a los pacientes sobre:

No ignorar el deseo de defecar

Usar la postura correcta, es decir, la técnica de la "bomba de apoyo": sentarse en el retrete e inclinarse hacia adelante, con las rodillas más elevadas que las caderas y con los pies apoyados en un escalón para enderezar el ángulo anorrectal.

Aplicar las técnicas de relajación profunda mientras se defeca.

Evitar las tensiones durante el pasaje de las heces

No permanecer en el inodoro más de 5-10 minutos
Cambios en la dieta

Beber una bebida caliente con cafeína después de despertarse.

Comer el desayuno antes de pasada 1 hora de haber despertado.

Aumentar la ingesta de líquidos a 1,5-2 l/día.

Aumentar la fibra dietética a 25-30 g al día, gradualmente, para evitar los calambres abdominales y la hinchazón
El aumento de la actividad física incrementa la eliminación de gases, disminuye la distensión y la constipación.
El entrenamiento del retrete es una parte integral de las modificaciones del estilo de vida.
Dieta. Las medidas de primera línea para la constipación crónica son las recomendadas tradicionalmente: beber bebidas calientes con cafeína, comer el desayuno dentro de la primera hora de haberse despertado y consumir fibras durante la mañana (25-30 g de fibra diaria). Los pacientes deshidratados con constipación también se benefician aumentando la ingesta de líquidos.
El consumo creciente de fibra dietética beneficia menos a los pacientes con constipación de tránsito lento o disfunción de salida refractaria
 

► Laxantes
Fibra (laxantes formadores de masa con aumento del volumen de las heces)
Para la constipación de tránsito normal, la fibra sigue siendo una parte importante del tratamiento inicial de la constipación crónica, ya que es barata, disponible y segura. El aumento de la ingesta de fibra es eficaz para la constipación de tránsito normal, pero para los pacientes con constipación de transito lento o trastornos refractarios con disfunción de salida son menos efectivos. Si los laxantes de primera línea no farmacológicos fallan se incorporan  otros laxantes.
Los laxantes formadores de masa incluyen fibras insolubles (salvado de trigo) y solubles (psyllium, metilcelulosa, inulina, policarbofilo de calcio). La fibra insoluble, aunque de uso frecuente, tiene poco impacto en los síntomas de la constipación crónica después de 1 mes de uso, y hasta un 60% de los pacientes reporta efectos adversos. Por otro lado, los ensayos clínicos han demostrado que la fibra soluble, como el psyllium, facilita la defecación y mejora los síntomas funcionales del intestino en los pacientes con constipación de tránsito normal.
Se debe instruir a los pacientes para que consuman gradualmente la fibra dietética para minimizar los efectos adversos, y se les debe informar que la mejoría sintomática significativa solo aparece después de unas pocas semanas. También deben estar informados de que el aumento de la ingesta de fibra dietética puede producir distensión, pero que la misma es temporal. Si continúa, se puede probar una fibra diferente.
♦ Laxantes osmóticos
Los laxantes osmóticos se emplean a menudo como una opción de primera línea para los pacientes con constipación. Estos agentes extraen agua hacia la luz intestinal por ósmosis, ayudando a ablandar las heces y aumentar la velocidad del tránsito intestinal. Incluyen macrogoles (polímeros inertes del etilenglicol), carbohidratos no absorbibles (lactulosa, sorbitol), productos de magnesio y fosfato sódico.
♦  El polietilenglicol, el laxante osmótico más estudiado, mantiene su eficacia terapéutica hasta 2 años, aunque no suele usarse durante un lapso tan prolongado. Un metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados halló que es superior a la lactulosa para mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, mientras que  los efectos adversos fueron similares a los de placebo.
♦  La lactulosa y el sorbitol son disacáridos semisintéticos que no se absorben en el tracto gastrointestinal. Aparte del efecto osmótico del disacárido, estos azúcares son metabolizados por las bacterias del colon a ácido acético y otros ácidos grasos de cadena corta, dando como resultado la acidificación de las heces, lo que ejerce una efecto osmótico en la luz colónica.
Un estudio pequeño demostró que la lactulosa y el sorbitol poseen una eficacia similar al aumentar la frecuencia de los movimientos Intestinales pero los pacientes que tomaron lactulosa tuvieron una tasa más elevada de náuseas. La dosis habitual recomendada es de 15 a 30 ml, 1-2 veces/día. Los efectos adversos incluyen gases, hinchazón y distensión abdominal (debido a la fermentación de las bacterias del colon) y puede limitar su uso a largo plazo.
♦  El citrato y el hidróxido de magnesio son laxantes osmóticos fuertes, pero hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia en la constipación. Aunque con los productos de magnesio el riesgo de hipermagnesemia es bajo, este grupo de laxantes se usa generalmente en pacientes con insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.
♦  Las enemas de fosfato sódico se usan para limpiar el intestino antes de ciertos procedimientos pero tienen un uso limitado para el tratamiento de la constipación debido a posibles efectos adversos como la hiperfosfatemia y la hipocalcemia; la nefropatía aguda por fosfato es la complicación más rara pero más grave.
♦  Los laxantes estimulantes solo para ser usados en el corto plazo e incluyen la glicerina, el bisacodilo, la senna y el picosulfato de sodio. Estos dos últimos han sido validados para el tratamiento de la constipación hasta 4 semanas. Los supositorios laxantes estimulantes deben ser utilizados 30 minutos después de las comidas para aumentar el reflejo gastrocólico fisiológico.
Como la evidencia disponible para los laxantes osmóticos es mayor, se los prefiere el polietilenglicol más que a los agentes estimulantes, especialmente para el uso a largo plazo. Tradicionalmente, los clínicos tienen dudas para prescribir laxantes estimulantes a largo plazo porque piensan que pueden dañar el sistema nervioso entérico. Aunque estudios más recientes no han demostrado este efecto potencial, hace falta más investigación sobre la utilización de los laxantes estimulantes más allá de las 4 semanas.

► Ablandadores de las heces: poca evidencia
Estos agentes aumentan la interacción de las heces y el agua, lo que genera heces más blandas y una evacuación más suave. Se cree que el docusato sódico y el docusato de calcio facilitan la mezcla de las sustancias acuosas y las grasas, con lo que las heces se suavizan. Sin embargo, hay poca evidencia que apoye el uso del docusato para la constipación en pacientes hospitalizados o en la atención ambulatoria de adultos. Una revisión reciente Informó que el docusato no es mejor que el placebo para disminuir los síntomas de la constipación.

Secretagogos intestinales
Los secretagogos incluyen la lubiprostona, la linaclotida y la  plecanatida. Una vez que las terapias conservadoras han fracasado, estos medicamentos son el tratamiento preferido para los pacientes con constipación de tránsito lento. Aunque actualmente no hay consenso, las modificaciones del estilo de vida y las opciones terapéuticas deben durar aproximadamente 8 semanas.
Lubiprostona y la linaclotida están aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. para la constipación y el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación. Estos fármacos activan los canales de cloruro en la superficie apical de los enterocitos, aumentando la secreción intestinal de cloruro, que a su vez aumenta el sodio intraluminal para mantener el equilibrio electrolítico y conduce a la secreción de agua en el intestino, lo que facilita el tránsito intestinal y aumenta el pasaje de las heces.
Agentes para tratar la constipación crónica
Laxantes formadores de masa
• Fibra insoluble (salvado)
• Fibra soluble (psyllium, metilcelulosa, policarbofil de calcio)
Laxantes osmóticos
Polietilenglicol, la lactulosa, sorbitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, enemas de fosfato sódico
Ablandadores de heces
Docusato
Laxantes estimulantes
Bisacodilo, antraquinonas, supositorio de glicerina
Secretagogos intestinales
Linaclotida, lubiprostona.
Antagonistas de los receptores opioides.
Metilnaltrexona, neloxegol
Agentes en desarrollo
Agonistas selectivos de la serotonina (5-HT4)
• Naronaprida, prucaloprida, velusetrag.
 Inhibidores ileales del transportador de ácidos biliares
• 
Elboxibat
Secretagogos intestinales
• Plecanatida
• 
Inhibidores del transportador de sodio NHE3
• 
Tenapanor
► Lubiprostona
La lubiprostona, un derivado de la prostaglandina E1, está aprobada para tratar la constipación crónica, el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación en mujeres, y la constipación inducida por opiáceos en pacientes con dolor crónico no tumoral. Los efectos adversos en ensayos clínicos fueron las náuseas (hasta 30%) y la cefalea.
► Linaclotida
La linaclotida, un aminoácido 14-aminopéptido, de muy poca absorción, aumenta la secreción intestinal de cloruro y bicarbonato, incrementando el líquido y promoviendo el tránsito intestinal. También disminuye la tasa de disparos de las fibras aferentes viscerales del dolor y ayuda a reducir el dolor visceral, especialmente en pacientes con síndrome del intestino irritable con constipación predominante. Está aprobado para la constipación crónica y el síndrome del intestino irritable con predominancia de constipación.
La dosis inicial es 145 μg/día para la constipación y si no hay respuesta o si se trata de un diagnóstico de síndrome del Intestino irritable con predominio de constipación, se puede incrementar hasta 290 µg. La linaclotida debe tomarse 30 a 60 minutos antes del desayuno, para reducir la probabilidad de diarrea.
Efectos adversos. En un estudio, la diarrea motivó la suspensión del tratamiento en el 4,5% de los pacientes.
► Plecanatida
La plecanatida es un agonista de la guanilatociclasa-c con un modo de acción similar al de la linaclotida. Recientemente fue aprobada por la FDA para la constipación idiopática crónica en adultos.
La dosis recomendada es de 3 mg, 1 vez/día. Datos de ensayos de fase 2 de constipación crónica mostraron una mejoría en el esfuerzo, las molestias abdominales y la frecuencia de las heces después de 14 días de tratamiento. Un ensayo de fase 3 mostró que la plecanatida fue más eficaz que el placebo cuando se utilizó durante 12 semanas en 951 pacientes constipación crónica.
El efecto adverso notificado fue la diarrea.

► Agonistas del receptor de serotonina
La activación en el intestino de los receptores 5-HT4 de serotonina conduce a la liberación de acetilcolina, que a su vez induce la secreción mucosa al activar las neuronas submucosas y aumentar la motilidad intestinal.
Dos agonistas del receptor 5-HT4 fueron retirados del mercado (cisaprida en 2000 y tegaserod en 2007) debido a eventos adversos cardiovasculares graves (arritmias mortales, ataques cardíacos y accidente cerebrovascular) resultantes de su afinidad por los canales cardíacos hERG-K+.
Los nuevos agentes prucaloprida, velusetrag y naronaprida son agonistas de la 5-HT4 altamente selectivos con poca afinidad por los receptores hERG-K+ y no tienen  propiedades proarrítmicas.
► Prucaloprida
Se ha demostrado que la prucaloprida acelera el tránsito gastrointestinal y colónico en los pacientes con constipación crónica, mejorando los movimientos intestinales, los síntomas de la constipación y la calidad de vida.
Los efectos adversos son cefalea, náuseas, dolor abdominal y calambres. La prucaloprida está aprobada en Europa y Canadá para la constipación crónica en mujeres pero aún no está aprobado en EE. UU.
La dosis es 2 mg por vía oral, 1 vez/día. Se recomienda precaución en los pacientes de edad avanzada, preferencialmente en una dosis máxima es de 1 mg/día ya que es el único dato disponible sobre su seguridad en los ancianos.
► Velusetrag
Se ha demostrado que el velusetrag aumenta la motilidad colónica y mejora los síntomas de la constipación. En un ensayo de fase 2, la dosis efectiva fue de 15 mg, 1 vez/día. Las dosis más elevadas se asociaron con una mayor incidencia de efectos adversos como la diarrea, la cefalea, las náuseas y los vómitos.
► Naronaprida
La naronaprida está siendo evaluada en ensayos de fase 2 para la constipación crónica. Los efectos adversos reportados fueron cefalea, diarrea, náuseas y vómitos.

► Inhibidores de la absorción de las sales biliares
Los ácidos biliares ejercen efectos prosecretores y procinéticos por aumento de la secreción colónica de agua y electrolitos debido a la activación de la adenilatociclasa. Esto sucede como resultado de su desconexión después de su pasaje al colon.
El elobixibat es un inhibidor del transportador de ácido biliar ileal que evita la absorción de las sales biliares en el íleon distal. Tiene pocos efectos secundarios porque su absorción sistémica es mínima. Están en curso ensayos de fase 3. La dosificación es de 5 a 20 mg/día. Los efectos adversos son pocos porque la absorción sistémica es mínima, pero incluyen dolor abdominal y diarrea.

► Manejo de la constipación
Los opioides causan constipación al unirse a los receptores µ en el sistema nervioso entérico. La activación de estos receptores disminuye el tono intestinal y la contractilidad, lo que aumenta el tiempo del tránsito. La estimulación de estos receptores también aumenta el tono del esfínter anal, provocando una disminución de la evacuación rectal.
Aunque no se reconoce, la constipación inducida por opiáceos afecta al 40% de los pacientes que reciben estos fármacos para el dolor no maligno, y al 90% de los que los toman para el dolor del cáncer. Se comprobó que los pacientes con esta condición pierden más días de trabajo y se sienten más afectados en sus obligaciones domésticas y laborales que los pacientes que no desarrollaron constipación inducida por opioides.
El tratamiento inicial de la constipación inducida por opiáceos incluye el aumento de la ingesta de líquidos y  fibra dietética (en esta condición, la fibra sola puede empeorar el dolor abdominal aumentando el volumen de las heces sin mejorar al mismo tiempo el peristaltismo) y el aumento de la actividad. Es práctica clínica común utilizar un ablandador de las heces junto con un laxante estimulante si las modificaciones del estilo de vida son inadecuadas. Si estas medidas son ineficaces, se pueden agregar agentes osmóticos. Si estas medidas convencionales fallan, otra opción son los antagonistas de los receptores opioides µ tales como la metilnaltrexona o el naloxegol.
► Metilnaltrexona
La metilnaltrexona es un antagonista del receptor µ con un inicio de acción rápido. No atraviesa la barrera hematoencefálica, ya que contiene un grupo metilo. Fue aprobado Por la FDA en 2008 para tratar la constipación inducida por opioides en adultos, cuando otros tratamiento han sido ineficaces.
Efectos adversos. Aunque el antagonista del receptor µ alvimopan ha mostrado que se asocia a eventos cardiovasculares como consecuencia del retiro del opiáceo, se ha considerado que la metilnaltrexona tiene un perfil cardiovascular seguro sin ningún efecto potencial sobre las plaquetas, el intervalo QT corregido, el metabolismo, la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Los efectos secundarios son dolor abdominal, náuseas, diarrea, sofocos, temblores y escalofríos.
Contraindicaciones. La metilnaltrexona está contraindicada en los pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal: úlcera, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, cáncer de estómago o intestinal, ya que puede aumentar el riesgo de perforación.
Dosificación. La dosis es 1 vez/día, subcutánea, día por medio, según sea necesario, y no más de 1 dosis por períodos de 24 horas. La  dosificación depende del peso: 0,15 mg/kg/dosis para pacientes de <38 114="" 12="" 38="" 62="" 8="" a="" de="" kg.="" kg="" los="" m="" mg="" o="" p="" para="" pesan="" que="" s="" y=""> ► Naloxegol
En 2014, la FDA aprobó el naloxegol para el tratamiento de la constipación inducida por opiodes, consistente en un conjugado de naloxona con polietilenglicol, que no atraviesa la barrera hematoencefálica y disminuye los efectos centrales de de la analgesia inducida por los opioides. A diferencia de la metilnaltrexona, que se administra por vía subcutánea, el naloxegol se toma por vía oral.
Los efectos adversos conocidos son el dolor abdominal, la diarrea, las náuseas, las cefalea y la flatulencia. No hay asociación clínicamente relevante con el QT ni con la prolongación del intervalo QT corregido, o la repolarización cardíaca.
La dosis es 25 mg por vía oral, 1 vez/día, que puede reducirse a 12,5 mg si la dosis es difícil de tolerar. Debería ser tomado con el estómago vacío, por lo menos 1 hora antes de la primera comida del día o 2 horas después del almuerzo. En los pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina <60 12="" 1="" a.="" d="" dosis="" es="" la="" mg="" min="" ml="" p="" vez="">
Síndrome del intestino irritable con constipación predominante
El síndrome del intestino irritable es una condición extremadamente común en EE. UU. Los pacientes igualmente pueden presentar diarrea, constipación y subtipos mixtos. Para hacer el diagnostico de síndrome del intestino irritable con predominio de constipación , los pacientes deben cumplir los criterios de Roma IV y más del 25% de las deposiciones debe tener heces del tipo Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las deposiciones deben tener heces del tipo Bristol 6 o 7.
En la práctica, para hacer el diagnóstico basta con que los pacientes tengan deposiciones estreñidas. A menudo, primero se prueban los laxantes osmóticos, pero a pesar de que mejoran la frecuencia y la consistencia de las heces tienen poca eficacia para aliviar la hinchazón o el dolor abdominal en los pacientes con constipación. Los laxantes estimulantes aún no han sido probados en ensayos clínicos.
La lubiprostona y la linaclotida están aprobados por la FDA para esta condición; En las mujeres, la lubiprostona está aprobada solo las >18 años.

Terapia antidepresiva
A menudo, los pacientes obtienen beneficios del tratamiento con antidepresivos. Un metanálisis demostró un número necesario para tratar de 4 para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos en el manejo del dolor asociado al síndrome del intestino irritable. El principal factor limitante son  los efectos adversos de estos fármacos. Para el síndrome del intestino irritable con predominio de constipación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se prefieren a los antidepresivos tricíclicos debido a sus propiedades procinéticas adicionales. Comenzando con una dosis baja y titulando hacia arriba lentamente se evitan los efectos adversos posibles.
La terapia cognitivo conductual también brinda beneficios en el tratamiento del síndrome del intestino irritable.

► Tratamientos complementarios
Los tratamientos complementarios, incluyendo el aceite de menta, los probióticos (por ej., Lactobacillus, Bifidobacterium) y la acupuntura también son tratamientos prometedores pero antes de arribar a cualquier conclusión se necesitan más datos sobre su uso en la constipación que compaña al síndrome del intestino irritable. Otras terapias farmacológicas emergentes son la plecanatida y el tenapanor.
Para el síndrome del intestino irritable con constipación predominante, las terapias adyuvantes como el aceite de menta, los probióticos y la acupuntura han demostrado ser prometedoras, pero se necesitan más datos.
 
El aceite de menta es un antiespasmódico que inhibe los canales del calcio, provocando la relajación de los músculos lisos en el tracto gastrointestinal. Se han estudiado diferentes dosis y duración de los tratamientos─450 a 900 mg/día, en 2 a 3 dosis divididas durante 1 a 3 meses. El efecto adverso más frecuente fue el reflujo gastroesofágico, en parte debido al efecto relajante del aceite de menta en la parte inferior del esfínter esofágico. Esta observación ha llevado al desarrollo de preparaciones con cubierta entérica, que tienen el potencial de sortear el tracto gastrointestinal superior.
El tenapanor inhibe el canal 3 de intercambio hidrógeno-sodio (un regulador del sodio y de la captación de agua en la luz intestinal), que a su vez conduce a un mayor nivel de sodio en todo el tracto gastrointestinal (mientras que la acción de la linaclotida se limita al duodeno y el yeyuno), dando como resultado un volumen más fluido y al aumento del tránsito luminal. Un ensayo clínico de fase 2 comprobó su eficacia siendo la dosis más eficaz 50 mg, 2 veces/día.
Dado que el tenapanor se absorbe muy poco tiene escasos efectos secundarios, siendo los principales la diarrea (11,2% vs. 0% con placebo) y la  infección del tracto urinario (5,6% vs. 4,4% con placebo). Se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. El tenapanor también tiene la ventaja de inhibir la absorción luminal de fósforo, lo que ha llevado a explorar su uso como aglutinante del fosfato en pacientes con enfermedad renal terminal.
► Defecación disinérgica y biorretroalimentación anorrectal
De acuerdo con los criterios Roma IV, la defecación disinérgica está presente si cumple con los criterios de la constipación crónica, si se confirma un patrón de defecación disinérgica mediante la manometría, las imágenes o la electromiografía y, si ≥1 de las siguientes condiciones están presentes: incapacidad para expulsar heces artificiales (un balón lleno de 50 ml de agua) en 1 minuto, tiempo de tránsito colónico prolongado, incapacidad para evacuar, o, ≥50% de retención de bario durante la defecografía.
Aunque la biorretroalimentación ha sido controvertida como tratamiento de la defecación disinérgica debido a los resultados contradictorios en los estudios más antiguos, 3 ensayos más recientes han demostrado que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares, con mejoría sintomática en el 70% de los pacientes.
La terapia de biorretroalimentación implica una herramienta auditiva o visual instrumental (mediante sensores electromiógrafos o manometría anorrectal) para ayudar a los pacientes a coordinar los músculos  abdominales, rectales, puborrectales y el esfínter anal, y ejercer fuerza propulsora usando sus músculos abdominales para lograr una evacuación completa. Los componentes importantes de esta terapia incluyen:
• Posición correcta para la evacuación (técnica de la bomba de apoyo consistente en sentarse en el retrete inclinado hacia delante con los antebrazos descansando en los muslos, con los hombros relajados y los pies colocados en un pequeño taburete
• Ejercicios de relajación y de respiración durante la defecación (sin esfuerzo, manteniendo el patrón normal de respiración y evitando contener la respiración mientras se defeca)
• Usar los músculos abdominales empujando el abdomen hacia adelante, junto con la relajación del esfínter anal.
El programa de retroalimentación anorrectal consta de 6 sesiones semanales de 45 a 60 minutos cada una. Las limitaciones de esta terapia son la carencia de terapeutas capacitados, la falta de cobertura del seguro médico y la inaplicabilidad a ciertos grupos de pacientes, como los que padecen demencia o dificultades para el aprendizaje.
La biorretroalimentación  ha sido polémica, pero los ensayos comprobaron que es mejor que el placebo, los laxantes y los relajantes musculares

 ► Cirugía para la constipación crónica
La cirugía para la constipación está reservada para los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo.
Colectomía abdominal total y anastomosis ileorrectal
Se trata de una opción quirúrgica para la constipación de tránsito lento intratable. Antes de considerar la cirugía, deben hacerse pruebas diagnósticas completas, incluida la  manometría colónica y corroborar si el paciente también padece disfunción de salida.
A pesar de haber obtenido resultados excelentes, con tasas de satisfacción tan elevadas como 100% en los pacientes con constipación pura de tránsito lento, los resultados en los estudios más antiguos en pacientes con trastornos mixtos (por ej., constipación de tránsito lento con características de disfunción de salida) fueron menos predecibles.
Estudios más recientes han reportado tasas de morbilidad a largo plazo y de satisfacción postoperatoria comparables en aquellos pacientes con constipación pura de tránsito lento y un trastorno mixto, lo que indica que la selección de los pacientes probablemente sea la clave para un resultado favorable.
En algunos pacientes también se puede considerar la colectomía parcial basada en las mediciones del tiempo de tránsito colónico segmentario.
Resección transanal con agrafes
La resección transanal con agrafes de la mucosa rectal redundante es una opción para los pacientes con trastornos defecatorios, específicamente si tienen grandes rectoceles e intussuscepción rectal no accesibles al tratamiento con ejercicios de reeducación del piso pélvico.
La eficacia de este procedimiento para el control de los síntomas y el mejoramiento de la calidad de vida oscila entre el 77% y el 81% a los 12 meses, aunque se han comprobado tasas de complicaciones tan elevadas como 46% y resultados a largo plazo decepcionantes, lo que en EE. UU. ha disuadido de aceptar ampliamente este procedimiento.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti


Zurullo, mojón, truño o ñordo


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Zurullo o mojón según la RAE es la porción compacta de excremento humano. El truño no es aceptado por la RAE, pero es, según la Frikipedia, todo cagallón del tamaño de un puño. Y ñordo es una pieza de mierda de consistencia sólida, según el diccionario andaluz Fíti tú, que además asevera que mojón, majada, mierda, truño, majá, jiñá, pringá, morterá, mojarra, plasta, cerullo, ensuciar, irse de varetas, son sinónimos de hacer caca. Y yo añado lo de plantar un pino, mientras que moñiga o boñiga hace referencia a excrementos animales, sobre todo vacunos, no humanos.
Espero sepan disculpar este escatológico comienzo y final, pero hoy en día, entre los padres con bebés a su cargo, es frecuente la observación y preocupación por las características organolépticas de la defecación del menor, no solo la frecuencia diaria mayor o menor, que si bien nos gustaría que fuera todos los días una, es sabido que en bebés lactantes es muy variable, entre seis o siete diarias cada vez que mama. Y que tampoco es raro, ni malo, el hacer una vez a la semana.
No solo la frecuencia de lo emitido sino también la calidad y textura es motivo de preocupación: líquida, semilíquida, plasta, plastelina, entreverada, consistente, chorizo o bolas de cabra, hay para todos. Y si bien la diarrea de deposiciones líquidas excesivas puede llevar a la deshidratación, si no viene compensada con una ingesta correspondiente, el resto de deposiciones van en relación al líquido ingerido y manejado. Si obra muy duro, entonces habrá que aumentar la ingesta de líquido o modificar la dieta, porque seguro que el puré está más seco que el ojo de un tuerto.
El olor es un ítem muy importante: eso de que la caquita de bebé huele a ángel es mentira. Una de dos, o los ángeles no existen o eso huele a mierda. Es verdad que lo que sale por detrás debe ser proporcional a lo que entra por la boca. Así, todo aquello ingerido saldrá más pronto o más tarde en una forma digerida. Si solo toma leche, lo esperable es un deposición líquida y con un olor característico a bebé cagado. Reconozco que es redundante y poco descriptivo. Un bebé cagado huele a caca de bebé, no es muy lúcido, pero no existen sumillers de cacas que nos puedan describir el aroma primario o secundario de los popós de bebé. Una caca que huele especialmente mal será a consecuencia de lo que haya comido: judías, garbanzos, coles, repollos, etc... tienen unos aromas dulzones propios.
Hemos hablado de textura y olor, así que tenemos que hablar de celiaquía con sus cacas excesivas, abundantes y malolientes, más aún si cabe de lo conocido. Es un caso especial, y origen creo yo del miedo paterno a las variaciones de calidad en el producto definitivo de lo que han invertido en alimentación infantil.
Cantidad, textura, olor, nos falta el color, muy importante, y que preocupa mucho. Se oye siempre eso de "caca verde, seguro que tiene una infección". Pues no, veamos las diferencias y cómo, para gustos, los colores. Empecemos con:
Blanco, mal digerido: una caca blanda no es alarmante, la próxima saldrá más bonita. Varios días con cacas blancas podrían suponer algún problema hepático. Pero un día o dos de cacas blancas son una indigestión sin más.
Amarillo a verde o marrón de cualquier tono: normales todas, nos gustan más los tonos mostaza, pero todas las variaciones entran dentro de la normalidad, y dependen de lo que haya comido el niño, la madre o del tiempo que lleve en el intestino el alimento ingerido. Y por supuesto, de las bacterias que conforman su flora intestinal.
Naranja: se ha puesto morado de zanahoria o de tomate.
Rojo: aquí saltan todas las alarmas, no debe haber rojo en las cacas, ¡que llamen a los Geos! Aunque no todo es igual, un esfuerzo al expulsar un megazurullo provoca una pequeña fisura que sangra por encima de la caca, o al limpiar el maltrecho culo. No hay problema. Si la sangre viene sucia y mezclada con moco, entonces hablamos de una disentería, una inflamación intestinal o gastroenteritis que nuestro pediatra sabrá manejar con maestría profesional.
Negro: igual a sangre digerida proveniente probablemente del estómago. Llamamos melenas a toda la caca negra y pegajosa. No confundir con cosas negras mezcladas con deposición normal, que son las semillas del kiwi o del plátano o que el niño se ha puesto hasta el culo de galletas oreo.
En cuanto al sabor, prefiero no entrar en el tema. Se lo dejo a Frank Cuesta, alias Frank de la Jungla, que en sus episodios ha probado el sabor de leones, rinocerontes y otros bichos. No sé si atreve con las de bebé.
La humanidad se divide en dos partes, nada de blancos o negros, hay otras razas, nada de altos o bajos, la mayoría somos intermedios. Ni siquiera en hombres y mujeres. En realidad, el mundo se divide en flotadores y no flotadores. La mitad de la humanidad ve flotar sus deposiciones, y la otra mitad se hunde cual plomizo metal en el fondo de la ciénaga. Depende de las bacterias intestinales propias que digieran la grasa de una forma o de otra. No tiene trascendencia médica.
Es extremadamente frecuente en las consultas de pediatría, y por supuesto en nuestro grupo de Facebook El médico de mi hijo, el que los padres aporten pruebas fehacientes en forma gráfica de los excrementos infantiles ante una incapacidad para la descriptiva verbal. Fotos que te alegran el desayuno mientras ojeas el grupo a ver cómo va, pestes que perduran y perduran en una tarde ajetreada de consulta para comprobar si eso que parece rojito en una esquina es que el bebé se desangró entero.
Para finalizar, y ya que cité el lenguaje, no quería dejar pasar en esta recopilación escatológica el cómo nos referimos a ello:
"Mi bebé caga dos veces al día". No me gusta, se me hace un poco duro. Me imagino al pobre crío ya con diarrea, suena fuerte y basto, aunque salga de una sensible boca maternal. Por otra parte, "mi bebé hace popó" me parece cursi, es como los eufemismos para describir los genitales femeninos. Me gusta más lo de que el bebé hace caca una, dos o lo que sea, pero sé que son cosas mías. A estas alturas me da igual, mojón, zurullo, ñordo, truño, cagallón o lo que sea.